Das All-on-Four-Konzept

Starke Atrophien des Alveolarkamms entstehen oft nach einem Zahnverlust und verstärken sich mit länger anhaltender Zahnlosigkeit. Für diese spezifische Situation sind verschiedene prothetische Versorgungen möglich: Totalprothesen, implantatgetragene Prothesen oder implantatgetragener festsitzender Zahnersatz. Die zuletzt genannte Versorgungsform ist mit einer höheren Patientenzufriedenheit als Teil- oder Totalprothesen verbunden. Wenn es darum geht, aufwendige Aufbauten der Hartund Weichgewebe zu vermeiden und den vorhandenen Knochen optimal auszunutzen, stellen abgewinkelte Implantate eine gut dokumentierte Alternative dar, die im Vergleich mit herkömmlichen Implantaten nicht zu signifikant schlechteren klinischen Ergebnissen führt. Eine besondere Behandlungsmethode wird hierbei als das „All-on-4 Concept“ (Nobel Biocare, Göteborg, Schweden) vermarktet.

Die vorliegende systematische Übersichtsarbeit sollte das All-on-Four-Behandlungskonzept in Bezug auf die Überlebensrate der inserierten Implantate, die eingegliederten festsitzenden Prothesen und die Veränderungen im umliegenden Knochen beurteilen. Es erfolgten eine elektronische und eine manuelle Suche nach einschlägigen Artikeln. Klinische Studien am Menschen mit einer minimalen Beobachtungszeit von 1 Jahr und Daten zur Erfolgsrate der Implantate wurden berücksichtigt. Zusätzlich sollten die Daten zur Erfolgsrate der eingegliederten Versorgungen und zu den Veränderungen des Knochens im Bereich der Implantate verfügbar sein. Außerdem mussten zwei axiale und zwei posteriore abgewinkelte Implantate nach dem „All-on-Four-Behandlungskonzept“ eingesetzt sein.

13 von 487 ausgewählten Beiträgen entsprachen den definierten Einschlusskriterien. Es wurden 4.804 Implantate inseriert, von denen 74 vor allem innerhalb der ersten 12 Monate versagten (74 %). 1.201 Versorgungen wurden innerhalb von 48 Stunden nach dem chirurgischen Eingriff eingegliedert. Die hauptsächliche prthetische Komplikation war eine Fraktur der aus Kunststoff hergestellten Rekonstruktionen. Die durchschnittliche kumulative Überlebensrate (36 Monate) der Implantate und Rekonstruktionen lag bei 99,0 ± 1,0 % bzw. 99,9 ± 0,3 %. Der Knochenverlust betrug in diesem Zeitraum im Schnitt 1,3 ± 0,4 mm. Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Ober- und Unterkiefer sowie zwischen axialen und abgewinkelten Implantaten.

Schlussfolgerungen: Die vorhandenen Daten zeigen für das „All-on-Four-Behandlungskonzept“ vielversprechende Erfolgsraten über einen kurzen Zeitraum. Allerdings ist die Evidenz bedingt durch die Qualität der Studien und die fehlenden Ergebnisse über 5 oder mehr Jahre noch beschränkt. Die Autoren weisen darauf hin, dass zusätzliche randomisierte kontrollierte klinische Studien nötig sind, um dieses Konzept wissenschaftlich zu untermauern.

Patzelt SB, Bahat O, Reynolds MA, Strub JR.The all-onfour treatment concept: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:836-855.

Pulpanekrosen nach Kronenpräparation

Die Präparation und Versorgung der Zähne schließt die Entfernung von Schmelz und Dentin, die Herstellung einer provisorischen Versorgung, die Abformung und die provisorische oder definitive Befestigung mit einer Vielzahl an Zementen ein. Jeder einzelne dieser Arbeitsschritte kann die Integrität der Pulpa der überkronten Zähne beeinträchtigen, etwa durch Austrocknen des Dentins, die Reibungshitze bei der Präparation sowie exotherme Reaktionen des Abform-, Provisorien- und Befestigungsmaterials (irreversible Pulpitis, Nekrose), was letztendlich zum biologische Versagen prothetischer Versorgungen führt.

Diverse Studien haben versucht, die Häufigkeit des Auftretens von Pulpanekrosen nach der Eingliederung festsitzender definitiver Rekonstruktionen zu bestimmen. Über einen Beobachtungszeitraum von 1 bis 25 Jahren wurden Werte zwischen 2 und 33,8 % gefunden. Es zeigte sich auch, dass die Häufigkeit mit der Zeit zunimmt. Die meisten dieser Studien sind retrospektiv und weisen vor allem wegen ihres spezifischen Aufbaus diverse methodologische Einschränkungen auf. Der initiale Status der Pulpa wurde meist aufgrund der Abwesenheit klinischer Symptome und des Fehlens apikaler radiologischer Befunde als gesund bewertet.

Die vorliegende Studie sollte sowohl das Auftreten einer Pulpanekrose nach der Kronenpräparation als auch die Vorhersagbarkeit eines elektrischen Vitalitätstests untersuchen. In die Studie eingeschlossen wurden 120 Zähne mit gesunder Pulpa, bei denen eine Kronenversorgung geplant war. Es erfolgte eine Einteilung in zwei Gruppen nach dem präoperativen Zustand (intakte Zähne bzw. Zähne mit Karies, Füllung oder Krone) und in vier Gruppen nach dem Zahntyp (Ober-, Unterkiefer, Frontzähne oder Molaren). Die Vitalität der untersuchten Zähne und von Kontrollzähnen wurde zu drei verschiedenen Zeitpunkten mit einem elektrischen Pulpatester bewertet: vor Beginn der Behandlung (Phase 0), während der Sitzung zur Abformung (Phase 1) und unmittelbar vor der Eingliederung der Krone (Phase 2). Bei Zähnen mit einer nekrotischen Pulpa erfolgte eine Wurzelkanalbehandlung. Nach der Eröffnung wurde eine fehlende Blutung als Bestätigung einer vorhandenen Nekrose gewertet. Anschließend erfolgte eine statistische Auswertung der Daten.

Insgesamt wurde bei 9 % der untersuchten Zähne eine Pulpanekrose festgestellt. Bei den intakten Zähnen war die Häufigkeit einer Pulpanekrose mit 5 % signifikant geringer als bei den zu Beginn der Behandlung strukturell kompromittierten Zähnen (13 %). Es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den vier Gruppen in Bezug auf den Zahntyp gefunden werden. Der positive Vorhersagewert des elektrischen Pulpatests lag bei 1,00.

Schlussfolgerungen: Die Häufigkeit einer asymptomatischen Pulpanekrose von Zähnen nach der Kronenpräparation ist nicht zu unterschätzen. Das Vorhandensein einer präoperativen Karies bzw. von Füllungen oder Kronen war mit einem signifikant häufigeren Auftreten einer Pulpanekrose verbunden. Der elektrische Pulpatest bleibt ein nützliches diagnostisches Hilfsmittel zur Beurteilung des Zustands der Pulpa.

Kontakiotis EG, Filippatos CG, Stefopoulos S, Tzanetakis GN. A prospective study of the incidence of asymptomatic pulp necrosis following crown preparation. Int Endod J 2015;48:512-517.