Implantatinsertion bei antikoagulierten Patienten

Blutverdünnende Medikamente werden bei einer Vielzahl von Erkrankungen angewendet. Am häufigsten kommen sie in der Prophylaxe zur Vermeidung von Embolien und Thrombosen zum Einsatz. In Deutschland nehmen rund 700.000 Patienten antikoagulierende Medikamente ein. Diese Zahl wird aufgrund der demographischen Entwicklung weiter steigen. Kleine chirurgische Eingriffe wie das Extrahieren von Zähnen werden häufig durchgeführt, und bei ihnen kann es zu unerwünschten Nachblutungen kommen, wenn die Blutgerinnung gestört ist.

In einer prospektiven klinischen Studie sollte das Risiko einer postoperativen Blutung bei antikoagulierten Patienten, die ihre Medikamente während eines chirurgischen Eingriffs (Implantatinsertionen und Augmentationen) nicht absetzten, untersucht werden. Die durchgeführten Behandlungen umfassten das Setzen einzelner oder mehrerer Implantate, Sinusbodenelevationen und vertikale oder laterale autologe Augmentationen des Knochens. Die Patienten der Testgruppe (AT-Gruppe) wurden mit Aggregationshemmern (PAIs), Vitamin-K-Inhibitoren, Vitamin-K-Inhibitoren mit Heparin (LMWH) oder neuen sogenannten direkten oralen Antikoagulanzien (NOACs/DOACs wie z. B. Xarelto, Pradaxa) behandelt. Die Patienten der Kontrollgruppe waren nicht antikoaguliert (Non-AT-Gruppe). Das chirurgische Vorgehen gestaltete sich in beiden Gruppen identisch. Prä-, intra- und postoperative Daten zur Behandlung, zum Ausmass der chirurgischen Eingriffe und zur Blutung wurden erfasst und statistisch ausgewertet.

Es kam zu sieben postoperativen Blutungen bei 564 Patienten (1,2 %), von denen vier in der AT-Gruppe (3,4 %) und drei in der Non-AT-Gruppe (0,6 %) auftraten. Während des Beobachtungszeitraums kam es zu keiner thromboembolischen Komplikation. Die Invasivität des chirurgischen Vorgehens hatte keinen statistisch signifikanten Einfluss auf die Häufigkeit einer Blutung. Patienten mit Vitamin-K-Inhibitoren zeigten im Vergleich mit nicht antikoagulierten Patienten ein signifikant höheres Risiko einer postoperativen Blutung (p = 0,038). Zwei Patienten mussten wegen starker Blutungen zur Beobachtung stationär aufgenommen werden (einer aus der Non-AT- und einer aus der PAI-Gruppe). Alle Blutungen konnten mit lokalen hämostatischen Massnahmen einfach unter Kontrolle gebracht werden. Es zeigten sich keine postoperativen Blutungen bei den Patienten mit DOACs.

Schlussfolgerungen: Antikoagulierten Patienten kann empfohlen werden, die Einnahme von Blutverdünnern auch beim Setzen von Implantaten und bei Augmentationen nicht zu unterbrechen, damit das Risiko einer Thrombose bzw. Embolie nicht unnötig erhöht wird. Die Behandler sollten möglichst wenig invasive Operationsmethoden einsetzen, um die postoperativen Risiken zu reduzieren, und auch in der Lage sein, im Fall einer starken Nachblutung lokale hämostatische Massnahmen durchzuführen.

Clemm R, Neukam FW, Rusche B, Bauersachs A, Musazada S, Schmitt CM. Management of anticoagula­ ted patients in implant therapy: a clinical comparative study. Clin Oral Implants Res Nov 23 [Epub ahead of print].

Digitale Abformung mit Hilfe von DVT-Daten

Die Einführung neuer Technologien hat die Digitalisierung in der Diagnostik und Therapie weiter vorangetrieben. CAD/CAM-Technologien ermöglichen die effiziente Herstellung von hochpräzisen Werkstücken. Bei vielen CAD/CAM-Systemen erfolgt die Digitalisierung noch über das Einscannen von Gipsmodellen, die auf der Basis von konventionellen Abformungen hergestellt werden. Obwohl die Präzision extraoraler Scanner sehr hoch ist, beeinträchtigen Fehler bei den eingelesenen Gipsmodellen das Ergebnis. Konventionelle Abformungen bei komplexen Versorgungen gestalten sich für den Patienten meist sehr unangenehm. Aus diesen Gründen sind konventionelle Abformungen als Basis einer CAD/CAM-Versorgung nicht optimal. Die direkte intraorale Erfassung soll diese Probleme vermeiden helfen. Auch wenn solche Systeme effizienter als konventionelle Methoden sind, lassen sie vor allem bei umfangreicheren Implantatarbeiten noch Grenzen erkennen. Intraorale Scans zeigen bei grösseren Distanzen und Winkeln eine Akkumulation von Registrierungsfehlern. Patienten ziehen zwar intraorale Scans den konventionellen Abformungen vor, aber die heute noch lange Scanzeit ist bei ihnen weniger beliebt. Kürzlich wurde ein neues System (LOC-i, Fa. ENGimage, Barcelona, Spanien) zur Datenerfassung auf der Basis von DVT-Daten vorgestellt.

In der vorliegenden Tierstudie sollte die Präzision von auf der Basis von DVT-Röntgendaten hergestellten Strukturen untersucht werden, wobei das neue System zum Einsatz kam. In fünf zahnlosen Kiefern wurden jeweils sechs Implantate eingesetzt. Nach der Verschraubung spezieller Scankörper auf den Implantaten erfolgte die Anfertigung einer DVT-Aufnahme. Die DICOM-Daten wurden in STL-Daten umgewandelt, digital verarbeitet und so ein virtuelles Modell der Situation generiert. Für jeden Kiefer wurde eine Cr-Co- Struktur konstruiert und gefräst. Die Bewertung der Passung erfolgte entsprechend klinischen Kriterien: passiver Sitz beim Verschrauben, röntgenologische Passung, optische Passung und Sondierung der Ränder. In drei der Strukturen zeigten sich akzeptable Passungen, und in den übrigen zwei war nur eine geringe Diskrepanz feststellbar.

Schlussfolgerungen: Das LOC-i-System von ENGimage stellt einen neuen, vielversprechenden Ansatz zur Herstellung von CAD/CAM-basierten Werk- stücken auf der Basis von DVT-Daten dar und erscheint für den klinischen Einsatz geeignet. Mit Hilfe dieser Methode konnten aus einem DVT-Datensatz CAD/ CAM-Gerüste über sechs Implantate in zahnlosen Kiefern mit einer klinisch akzeptablen Passung hergestellt werden. Es bedarf aber weiterer Untersuchungen mit anderen DVT-Systemen und Implantattypen, um die Validität dieses Protokolls zu überprüfen. Die Strahlenbelastung muss bei der Bewertung von Vorteilen und Risiken einer solchen Abformmethode mit berücksichtigt werden, da sie bei einer DVT-Aufnahme nicht unerheblich ist. Bei der Patientenauswahl sind strenge Kriterien anzulegen.

Corominas­Delgado C, Espona J, Lorente­Gasco M, Real­ Voltas F, Roig M, Costa­Palau S. Digital implant impressions by cone­beam computerized tomogra­ phy: a pilot study. Clin Oral Implants Res 2015 Dec 30 [Epub ahead of print].