Konkurrenz führt zu aggressiverer Behandlung

In Kanada werden zahnärztliche Dienstleistungen im Gegensatz zu Arzt- und Krankenhausleistungen weitgehend privat finanziert und erbracht. Die Kanadier geben jährlich ca. 13,6 Milliarden Dollar für die zahnärztliche Versorgung aus, wobei etwa 94 % durch den privaten Sektor finanziert werden – entweder durch private Versicherungen und/oder durch Zahlungen aus der eigenen Tasche (56,2 bzw. 37,5 %). Fast alle zahnärztlichen Dienstleistungen werden von unabhängigen Behandlern erbracht, die Privatpraxen betreiben, welche nach dem Prinzip der Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service, FFS) abrechnen. Obwohl die Zahnärzteverbände der Provinzen einen empfohlenen Honorarleitfaden zur Verfügung stellen, können die Zahnärzte ihre Preise frei festlegen.

Die Debatte über den Nutzen von Wettbewerb im Gesundheitswesen wird seit Langem geführt und ist noch längst nicht zu Ende. Einige sind der Ansicht, dass er sich positiv auswirkt, indem er die Qualität der Versorgung verbessert und gleichzeitig die Kosten senkt, wohingegen andere meinen, dass er die Durchführung unnötiger Behandlungen begünstigt. Die Auswirkungen des verstärkten Wettbewerbs auf verschiedene Patientenergebnisse wurden in der Literatur untersucht, und es scheint so zu sein, dass die am Arzt-Einwohner-Verhältnis gemessene Ärztedichte positiv mit dem Gesundheitskonsum assoziiert ist. Dies lässt vermuten, dass ein verstärkter Wettbewerb zwischen den Ärzten ein potenzieller Prädiktor für die Zunahme von unnötigen Leistungen sein könnte. In der vorliegenden Studie sollte der Zusammenhang zwischen der geografischen Verteilungsdichte von Zahnärzten, deren Wahrnehmung des Wettbewerbs auf dem Markt und der klinischen Entscheidungsfindung bei einer repräsentativen Stichprobe von Zahnärzten in Ontario, der bevölkerungsreichsten Provinz Kanadas, untersucht werden.

Der Wettbewerb wurde anhand der Zahnarztdichte, definiert als die Anzahl der Praxen im Umkreis von 1 km um die Praxisadresse der Befragten, und anhand des nach eigenen Angaben wahrgenommenen Drucks von anderen Praxen quantifiziert. Die Ergebnismessung (klinische Entscheidungsfindung oder Behandlungsintensität) erfolgte unter Anwendung einer Reihe von klinischen Szenarien, in denen die Zahnärzte entweder als relativ aggressiv oder als konservativ eingestuft wurden. Die Assoziationen wurden mittels bivariater Analyse sowie logistischer und linearer Regression bewertet. Zahnärzte, die einen großen Konkurrenzdruck durch andere Zahnärzte wahrnahmen (Odds Ratio = 1,63, 95%-KonfidenzintervallI: 1,07-2,49), waren vergleichsweise aggressiver in ihrer Behandlungswahl. Interessanterweise traf dies aber auch auf Zahnärzte zu, die in Gebieten mit sehr geringer Zahnarztdichte (Odds Ratio = 1,31, 95%-Konfidenzintervall: 1,03-1,68) ansässig waren.

Schlussfolgerungen: Diese Studie ist die erste, die den Einfluss des Wettbewerbs auf die klinische Entscheidungsfindung von Zahnärzten im kanadischen Kontext untersucht hat. Sie stellt eine wertvolle Ergänzung der Wettbewerbsliteratur dar und hilft, die aktuelle Dynamik auf dem Gebiet der zahnärztlichen Versorgung nicht nur in Kanada zu verstehen.

Ghoneim A, Yu B, Lawrence HP, Glogauer M, Shankardass K, Quiñonez C. Does competition affect the clinical decision-making of dentists? A geospatial analysis. Community Dent Oral Epidemiol 2019 Dec 18 [Epub ahead of print].

Veneers aus Lithiumdisilikat sind langfristig klinisch erfolgreich

Aufgrund der zufriedenstellenden klinischen Langzeiterfolgsraten, der hervorragenden Ästhetik und der geringen Invasivität sind adhäsiv befestigte Keramik verblendungen in vielen Indikationen eine interessante Alternative zu konventionellen Kronenversorgungen geworden. Silikatkeramiken gelten wegen ihrer ähnlichen optischen und mechanischen Eigenschaften als das Material der Wahl, um verlorenen Schmelz zu ersetzen. Minimalinvasive Veneerpräparationen und die adhäsive Befestigung stellen jedoch höhere Anforderungen an den Zahnarzt als klassische Vollkronenpräparationen in Kombination mit der althergebrachten Zementierung. Als entscheidender Faktor für den Erfolg von Veneerversorgungen wurde die Erhaltung des Schmelzes identifi ziert. Veneerpräparationen, für die spezielle Richtlinien gelten, können je nach klinischer Situation individuell gestaltet werden. Der Substanzabtrag liegt in der Regel zwischen 0,3 mm („dünne“ Schicht) und 0,6 mm („dicke“ Schicht). Bei bestimmten Indikationen kann der Übergang zu einer Vollkronenpräparation je nach Auswahl der Glaskeramik fließend sein.

In der vorliegenden klinischen Studie wurden Überlebens- und Komplikationsraten von Veneerversorgungen nach bis zu 11 Jahren untersucht. Sechs Patienten (vier Männer, zwei Frauen, mittleres Alter 42,3 ± 4,7 Jahre) wurden mit insgesamt 40 adhäsiv befestigten anterioren Veneers (Oberkiefer: 36; Unterkiefer: 6; meist von Eckzahn zu Eckzahn) aus Lithiumdisilikatkeramik versorgt. Die Behandlungen erfolgten zwischen Juli 2007 und Januar 2014. Alle Restaurationen wurden bei den jährlichen Recall- Terminen anhand der modifizierten Kriterien des United States Public Health Service auf Farbübereinstimmung, Randverfärbung, Sekundärkaries, Randintegrität, Oberflächenbeschaffenheit und Restaurationsfrakturen untersucht, welche mit Alpha, Bravo oder Charlie bewertet wurden. Die Daten wurden statistisch analysiert, wobei die Kaplan-Meier– Schätzung mit dem Log-Rank-Test zum Einsatz kam.

Die Tragezeit betrug 68 bis 139 Monate (Median: 8,1 ± 2,0 Jahre) ohne jegliche Misserfolge. Die Veneerversorgungen im Frontzahnbereich zeigten  eine Überlebensrate von 100 % und eine Komplikationsrate von 12,5 %, die durch reparable kleine Absplitterungen (technische Komplikation/Restaurationsfraktur bewertet mit Bravo) von vier Restaurationen (eine nach 11 Monaten, eine nach 20 Monaten, zwei nach 66 Monaten) und einen Riss in einer Restauration (nach 38 Monaten) aufgrund eines Traumas bedingt war. Es traten keine weiteren technischen (Debonding oder Verfärbung) oder biologischen (Sekundärkaries) Komplikationen auf.

Schlussfolgerungen: Die vorliegenden Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass minimalinvasive Veneerversorgungen im Frontzahnbereich eine zuverlässige Behandlungsoption darstellen, aber diesbezüglich müssen weitere klinische Daten erhoben werden.

Liebermann A, Erdelt K, Brix O, Edelhoff D. Clinical performance of anterior full veneer restorations made of lithium disilicate with a mean observation time of 8 years. Int J Prosthodont 2020;33:14-21.